Der Präsident der Bundesärztekammer über die Themen des Deutschen Ärztetags Ende Mai in Hannover: Wie viel Markt verträgt die Medizin? Wie sieht die Krankenversicherung der Zukunft aus? Was bringt die Reform der ärztlichen Weiterbildung?
Gilt als begnadeter Redner: Frank Ulrich Montgomery liebt das offene Wort. Seit seinem Amtsantritt als Präsident der Bundesärztekammer sieht er sich allerdings zunehmend in der Rolle des Vermittlers.
Herr Professor Montgomery, „Unnötige OPs für satte Gewinne“, „Ärztepfusch: Patienten klagen an” – so lauten Titel von Fernsehsendungen der letzten Tage. Wird die ärztliche Arbeit in der Öffentlichkeit schlechtgeredet?
Montgomery: Ja. Wir erleben alle Jahre wieder kurz vor dem Deutschen Ärztetag, dass Themen wie „Patientenfalle Krankenhaus“, Korruption oder angebliche Falschabrechnungen im Krankenhaus hochgefahren werden. Wer wie wir Ärzte ein hohes Renommee in der Bevölkerung hat, muss damit leben, dass andere versuchen, daran zu kratzen. Da muss man mit Argumenten dagegenhalten.
Was sagen Sie zu dem Vorwurf, in Deutschland werde zu viel operiert? Zahlen der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) scheinen die These zu stützen.
Montgomery: Die Zahlen in der OECD-Studie sind teilweise nicht vergleichbar. In einigen Ländern werden beispielsweise wie in Deutschland die traumatischen wie die elektiven Hüft-OPs gezählt, in anderen nur die elektiven, während die traumatischen ganz anders kodiert werden. Bei genauer Betrachtung ist der Anstieg in der Hüftendoprothetik in allen Industriestaaten vergleichbar, und es gibt gute Gründe dafür. Die Menschen werden älter, es gibt mehr Patienten mit Übergewicht, bei denen die Gelenke schneller verschleißen. Und man kann heute sehr viel ältere Menschen mit guter Aussicht auf Erfolg operieren.
Das heißt: Die große Zahl von OPs ist auch ein Qualitätsausweis der deutschen Medizin?
Montgomery: Ja, sicher. Damit will ich nicht alle Einwände vom Tisch wischen. Unbestreitbar gibt es ökonomische Fehlanreize.
Welche Fehlanreize sehen Sie?
Montgomery: Wer dem deutschen Gesundheitswesen Wettbewerb verschreibt, wer Ökonomie ohne Rücksicht auf ethische Prinzipien verordnet, darf sich nicht wundern, wenn nicht alle Anreize positiv wirken – zum Beispiel Boni-Zahlungen für einzelne Leistungen. Genauso das DRG-System: Wer tatsächlich glaubt, dass der Krankenhaussektor mit 1200 Fallpauschalen und einem komplizierten Case-Mix-Index im Rahmen eines landesweit unterschiedlichen Vergütungssystems friktionsfrei im Wettbewerb arbeitet, dem ist nicht mehr zu helfen. Es wird immer Optimierer geben, die für sich eine Lücke sehen. Dagegen muss man etwas tun. Ob das aber das Zentralproblem unseres Gesundheitswesens ist, wage ich zu bezweifeln. Denn das ist von einer ganz hohen Qualität gekennzeichnet und von einer fantastischen Arbeitsleistung von Ärzten und Pflege.
„Unser Ziel kann es doch nicht sein, über die Weiterbildungsordnung künftige Honorare zu verteilen.“ Fotos: Jürgen Gebhardt
Sie haben erreicht, dass der Gesetzgeber die Boni für Chefärzte, die an einzelnen OP-Zahlen anknüpfen, aufgegriffen hat. Und Sie haben sich mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) über Empfehlungen für Chefarztverträge geeinigt . . .
Montgomery: Die BÄK ist schnell und kompetent einem gesetzlichen Auftrag gerecht geworden. Die Aussage in den gemeinsamen Empfehlungen mit der DKG nach Paragraf 136a SGB V ist klar: „Finanzielle Anreize für einzelne Operationen oder Leistungen dürfen nicht vereinbart werden, um die Unabhängigkeit der medizinischen Entscheidung zu sichern.“ Ich will nicht verhehlen, dass die Einigung mit der DKG nicht einfach war. Aber wir haben bewiesen: Selbstverwaltung funktioniert und kann Probleme lösen.
Was ändert sich nun konkret?
Montgomery: Selbst der Gesetzgeber kann nicht in bestehende Arbeitsverträge eingreifen, erst recht nicht die Bundesärztekammer. Es ist eine Empfehlung. Wenn ein Krankenhaus ihr nicht folgt, muss es das in seinem Qualitätsbericht veröffentlichen. Auch wenn nicht jeder Patient vor einem Klinikaufenthalt den Qualitätsbericht liest, wird sich einiges verändern. Jeder, der jetzt noch einen solchen Vertrag anbietet oder annimmt, muss sich bewusst sein, dass das gesellschaftlich nicht goutiert wird.
Wie viel Markt verträgt die Medizin? Mit dieser Frage wird sich der bevorstehende Deutsche Ärztetag in Hannover beschäftigen. Wann wird denn Wettbewerb schädlich?
Montgomery: Wenn es sich nicht um einen Wettbewerb um Qualität, sondern um einen reinen Preiswettbewerb handelt. Wir haben schon immer davor gewarnt, ständig neue Marktelemente im Gesundheitswesen zu etablieren. In diesem Zusammenhang halte ich den Begriff der reinen Ökonomie für unangebracht. Denn wenn es um die Verwendung von Solidarbeiträgen geht, brauchen wir zwar eine ökonomische Orientierung – aber eine, die die humane Funktion des Gesundheitswesens und die ethischen Grenzen respektiert.
Wir wollen in Hannover über den Markt im Gesundheitswesen reden und auch über die Marktverlierer. Und wir wollen über den Zusammenhang von Armut und Gesundheit aufklären. Es ist ein Schandfleck für unsere Gesellschaft, dass die Lebenserwartung eines heute geborenen Jungen in der unteren Einkommensschicht um zehn Jahre geringer ist als in der oberen. Das ist auch ein bildungspolitisches und gesellschaftspolitisches Problem, das wir im Kontext mit dem geplanten Präventionsgesetz diskutieren wollen.
Die gesetzliche Krankenversicherung verfügt derzeit über 18 Milliarden Euro Überschüsse und Rücklagen. Warum wollen Sie beim Ärztetag über grundlegende Änderungen der Finanzierungsseite diskutieren?
Montgomery: Unabhängig von der aktuellen Finanzlage wird seit 15 Jahren über eine Bürgerversicherung diskutiert. Der Begriff klingt gut, der Inhalt ist es aber nicht. Das wäre eine Einheitsversicherung, bei der die Patienten auf der Strecke bleiben würden. Wir brauchen auch in Zukunft einen Qualitätswettbewerb der Systeme. Der Innovationsdruck zur Einführung neuer Leistungen würde sich erheblich vermindern, wenn es die private Krankenversicherung nicht mehr gäbe.
Der letzte Deutsche Ärztetag hat uns beauftragt, ein Konzept zur Weiterentwicklung des dualen Krankenversicherungssystems zu erarbeiten. Das Ergebnis, eine mit Unterstützung von Gesundheitsökonomen erarbeitete Reformskizze, legen wir jetzt vor.
Was sind die Kernpunkte?
Montgomery: Kernelemente sind ein einkommensunabhängiger Beitrag der Versicherten, der nach den Berechnungen der Gesundheitsökonomen 135 bis 170 Euro monatlich erreichen dürfte, flankiert von einem Sozialausgleich für Einkommensschwache aus Steuermitteln sowie ein grundlohnabhängiger Arbeitgeberbeitrag. Wir glauben, dass das reine Umlageverfahren nicht demografiefest zu gestalten ist. Deshalb schlagen wir ein Gesundheitssparkonto vor: Aus Steuermitteln soll für alle in Deutschland geborenen Kinder ein kapitalgedecktes Ansparprogramm aufgebaut werden.
Bei einem Sozialausgleich aus Steuermitteln wird die Krankenversicherung doch abhängig vom Wohlwollen des Finanzministers, oder?
Montgomery: Das ist doch heute auch schon so. Ein Parlament muss verantworten, welche Mittel es für Gesundheit zur Verfügung stellt. Wenn der Finanzminister das Geld lieber für Panzer als für die Gesundheitsversorgung will, wird er sich wundern bei der nächsten Wahl.
Wie bewerten Sie das bisherige Echo auf Ihre Vorschläge?
Montgomery: Wie zu erwarten, haben Karl Lauterbach (SPD) und Birgitt Bender (Grüne) die Vorschläge vehement abgelehnt, ansonsten setzt man sich mit ihnen sachlich auseinander. Es handelt sich ja nicht um ein geschlossenes Modell, sondern um eine Reformskizze, wie man die jetzige duale Krankenversicherung intelligent weiterentwickeln kann. Es ist eine vernünftige Alternative zu der Pseudodiskussion über die Notwendigkeit einer Bürgerversicherung.
Die Bürgerversicherung scheint aber dem gesellschaftlichen Mainstream und der Forderung nach mehr sozialer Gerechtigkeit zu entsprechen.
Montgomery: Wer wirklich Zwei-klassenmedizin sehen will, sollte in Länder mit einer Einheitsversicherung gehen oder mit einem staatlichen System, wie in Großbritannien oder Schweden. Jeder, der es sich leisten kann, hat dort eine Zusatzversicherung. Wer Geld hat, sucht ohne Wartezeiten einen Privatarzt auf. Deshalb sage ich: Die Einführung der Bürgerversicherung wäre der Turbolader für eine Zweiklassenmedizin. Sie können den Menschen doch nicht verbieten, hochwertige gesundheitliche Leistungen auf dem freien Markt zu kaufen. Sie können doch Ärzten nicht verbieten, woanders als in der Bürgerversicherung zu arbeiten und Patienten zu behandeln.
Das Versprechen von Herrn Lauterbach, bei einer einheitlichen Gebührenordnung im Rahmen der Bürgerversicherung werde es keine Einkommensverluste für Ärzte geben, überzeugt Sie nicht?
Montgomery: Das überzeugt mich überhaupt nicht. Der Ökonom Prof. Wasem hat für die Einführung der kompletten Bürgerversicherung im ersten Jahr einen Einkommensrückgang um vier Milliarden Euro berechnet, aufwachsend auf sechs Milliarden Euro.
In Hannover geht es auch wieder um die Weiterbildung. Derzeit arbeiten die Weiterbildungsgremien der BÄK an einer grundlegenden Reform. Rechnen Sie mit Kontroversen?
Montgomery: Wir sind dabei, die neue Weiterbildungsordnung weg von zeitlichen Vorgaben hin zu einer Beschreibung von Inhalten und Kompetenzen zu entwickeln. Das wird in den Fachgesellschaften zum Teil kritisch gesehen. Darüber wird der Ärztetag sicher diskutieren.
Der Hausärzteverband kritisiert zum Beispiel, dass die geplanten Kompetenzlevel die hausärztliche Tätigkeit nicht angemessen abbilden und sich negativ auf die Einkommensentwicklung der Hausärzte auswirken werden.
Montgomery: Die Bedenken der Hausärzte entspringen wohl dem Gedanken, dass die Weiterbildungsordnung so etwas ist wie eine Honorarordnung mit anderen Mitteln. Aber unser Ziel als Ärztekammer kann es doch nicht sein, über die Weiterbildungsordnung künftige Honorare zu verteilen. Unser Ziel muss es bleiben, eine vernünftige Weiterbildung zu konstruieren. Der Ärztetag wird sich mit der Kritik der Hausärzte intensiv auseinandersetzen und diese bei den weiteren Beratungen eingehend prüfen.
Mit der Reform verbunden ist die Forderung, die ambulante Weiterbildung zu stärken. Auch hier zeichnet sich ein Konflikt ab: Die KBV will eine solche Weiterbildung verpflichtend einführen, der Marburger Bund lehnt das ab.
Montgomery: Zunächst muss man einmal feststellen, dass es Kompetenzen und Inhalte gibt, die man heute in der stationären Versorgung kaum noch erwerben kann. Da gibt es nur zwei Möglichkeiten: Entweder man holt diese Tätigkeiten zurück in die Klinik – was zurzeit niemand möchte – oder man vermittelt sie außerhalb. Die Gefahr bei einer Pflicht zur ambulanten Weiterbildung ist allerdings, dass für die Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung ein Flaschenhals entsteht – das müssen wir auf jeden Fall vermeiden.
Ganz abgesehen davon, steht und fällt die ambulante Weiterbildung mit der Finanzierung. Es muss sichergestellt sein, dass die Weiterzubildenden auch in den Praxen tarifgerecht bezahlt werden.
Es muss außerdem gewährleistet sein, dass der Übergang zwischen den Sektoren reibungslos funktioniert. Wir können den jungen Kollegen nicht zumuten, dass sie für die Vermittlung weniger Inhalte jedes Mal einen neuen Arbeitsvertrag schließen müssen. Dafür müssen wir Verbundweiterbildungssysteme schaffen.
Das Interview führten Heike Korzilius
und Heinz Stüwe.
die Krankenversicherung der ZUkunft
Vor einem Jahr hatte sich der Deutsche Ärztetag zum dualen Krankenversicherungssystem bekannt. Zu dessen Weiterentwicklung debattiert der 116. Deutschen Ärztetag in Hannover ein Konzept. Dessen Kernelemente sind
- ein einkommensunabhängiger „Gesundheitsbeitrag“ der Versicherten, den die einzelne Krankenkasse für ihre Versicherten festlegt
- ein bundesweiter einkommensabhängiger Arbeitgeberbeitrag von 7,3 Prozent
- ein umgestalteter Gesundheitsfonds, in den die Arbeitgeberbeiträge, die Beiträge der Rentenversicherung und der Bundeszuschuss fließen und aus dem die Ausgaben bestritten werden für Kinder bis 18 Jahre, für die Mitversicherung von Personen, die sich in Elternzeit befinden oder die Familienangehörige pflegen und für
- einen steuerfinanzierten Sozialausgleich für Versicherte, deren Beitrag neun Prozent des Haushaltseinkommens übersteigt.
Ein Gesundheitssparkonto als Element der Kapitaldeckung soll aus Steuermitteln für alle Kinder angelegt werden, um die finanziellen Folgen der demografischen Entwicklung abzufedern.
